1、為什么要進行醫(yī)療保險制度改革？
我國的公費、勞保醫(yī)療制度，是上個世紀五十年代初建立起來的，隨著市場經(jīng)濟體制改革的不斷深入，公費、勞保醫(yī)療存在的弊端也日益突出，主要表現(xiàn)在“一多，二快，三缺、四低，五窄”等方面。
一“多”就是國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，“單位辦社會”現(xiàn)象十分嚴重，職工不負擔(dān)或負擔(dān)很少的醫(yī)療費用，缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負。
二“快“就是醫(yī)療費用增長過快。據(jù)統(tǒng)計，1978年全國職工醫(yī)療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年遞增19%，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費用的增長速度大大超過了同期財政增長速度。
三“缺“就是對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制，浪費嚴重。一些醫(yī)療機構(gòu)在利益的驅(qū)動下，開大處方、人情方、濫檢查、亂收費，“小病大養(yǎng)”、“一人看病，全家吃藥”的現(xiàn)象在一些單位不同程度地存在。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費用約占全部醫(yī)療費用的20%-30%。
四“低”就是保障程度低。表現(xiàn)在不同地區(qū)、不同所有制、不同行業(yè)和不同單位之間，職工享受的醫(yī)療待遇差異很大，苦樂不均，還有相當一部分職工得不到基本的醫(yī)療保障。
五“窄”就是公費、勞保醫(yī)療的覆蓋面窄。公費、勞保醫(yī)療僅覆蓋機關(guān)事業(yè)單位、全民所有制及部分集體所有制單位，致使改革開放以后發(fā)展起來的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)的職工和個體工商戶，基本沒有醫(yī)療保障。
因此，改革公費、勞保醫(yī)療成為大事所趨。只有建立起適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的職工醫(yī)療保險制度，才能維護社會公平和穩(wěn)定，分散和化解由市場競爭帶來的風(fēng)險，也才有利于轉(zhuǎn)變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，加快國有企業(yè)改革和發(fā)展進程。
2、為什么說醫(yī)療保險制度改革將給職工帶來更多實惠？
當前，醫(yī)改已成為全社會的熱點話題，但是還有相當一部分人對醫(yī)改認識不全面，有的人甚至認為，醫(yī)改等于取消公費、勞保醫(yī)療，職工醫(yī)療得不到保證，存在“醫(yī)改”恐慌心理。
其實，醫(yī)療保險制度改革的宗旨是要建立起適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展要求的醫(yī)療保障機制，一方面要對公費、勞保醫(yī)療不合理的地方進行改革，以減少不合理開支，進一步擴大享受范圍，使那些得不到醫(yī)療保障的職工能夠享受到基本醫(yī)療保障；另一方面建立籌資機制，保證穩(wěn)定的資金來源，改費用單方負責(zé)為單位、個人合理分擔(dān)負責(zé)；同時建立起醫(yī)、保、患三方有效的制約機制，控制醫(yī)療費過快增長。
現(xiàn)在進行的“醫(yī)改”，不僅是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，還包括醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及藥品生產(chǎn)流通體制改革，簡稱“三項改革”。一方面，通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，引入競爭機制，加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)，降低成本，理順價格，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療范圍。從而，給老百姓提供更加價廉、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
另一方面，通過藥品生產(chǎn)流通體制改革，加強藥品生產(chǎn)價格調(diào)控，嚴格實行生產(chǎn)許可證制度，在公平競爭的基礎(chǔ)上，形成合理的、反應(yīng)靈敏的藥品價格和生產(chǎn)管理體制，使廣大人民群眾用上價格合理的放心藥。
正是由于這三項改革同時進行、同步推進，實際上“醫(yī)改”將會給老百姓帶來更多的實惠。
3、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路是什么？
根據(jù)現(xiàn)階段我國社會主義初級階段的基本國情，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。
具體來說，“基本保障”是指基本醫(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，相應(yīng)的籌資水平要根據(jù)目前我國財政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求；
“ 廣泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療保險；
“雙方負擔(dān)”是指改變過去職工醫(yī)療費由國家和企業(yè)包攬，個人不承擔(dān)或負擔(dān)少部分醫(yī)療費用，實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負擔(dān)；
“統(tǒng)帳結(jié)合”是指基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院的大部分醫(yī)療費用，個人帳戶支付門診醫(yī)療費用和住院自付部分的醫(yī)療費用。
“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”，這就是全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路。
4、如何控制基本醫(yī)療保險水平？
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則之一是，基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。換句話說，基本醫(yī)療保險水平要根據(jù)當前我們國家的生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、企業(yè)和個人的承受能力來決定，根據(jù)所能籌集到的資金數(shù)量來決定，一句話就是“有多少錢辦多少事”。這也就決定了，我們現(xiàn)在所建立的基本醫(yī)療保險制度，只能是保障職工的基本醫(yī)療需求。
醫(yī)療保險籌資好比“蓄水池”，醫(yī)療服務(wù)、藥品費用等支出則是“水龍頭”，如果“水龍頭”無節(jié)制，籌多少錢也不夠花。因而，存在如何控制基本醫(yī)療保險水平問題。
目前國家在制度方面對于如何控制基本醫(yī)療保險水平，主要從三個方面入手：一是從基本醫(yī)療保險的籌資水平控制基金供應(yīng)總量。具體來說就是根據(jù)財政和企業(yè)的實際承受能力合理確定用人單位的醫(yī)療保險繳費率，根據(jù)個人的承受能力確定職工的繳費水平。
二是合理確定基本醫(yī)療保險的支付待遇。具體來講就是明確統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人帳戶的支付范圍，制定統(tǒng)籌基金的起付標準，共付段支付比例和最高支付限額。
三是嚴格限定基本醫(yī)療保險基金所能支付的基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和給付標準。具體就是制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及相應(yīng)支付標準。
通過上述三個方面，來控制總體水平，從而杜絕浪費，把好事辦好。
5、基本醫(yī)療保險制度與現(xiàn)行的公費、勞保醫(yī)療有什么區(qū)別？
我國現(xiàn)在進行的醫(yī)改，一是通過建立由用人單位和職工共同繳費的機制，實行社會化管理，解決醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定來源和職工醫(yī)療保障苦樂不均問題，切實保障職工基本醫(yī)療；二是通過合理確定基本醫(yī)療保險的籌資水平和給付水平，實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合，發(fā)揮社會互助共濟和個人自我保障的作用，形成醫(yī)、患、保三方制約機制，并通過加強醫(yī)療保險費用的支出管理和基金管理，有效控制醫(yī)療費用過快增長，遏制浪費；三是通過醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，引進競爭機制，給職工提供方便、優(yōu)質(zhì)、低廉的醫(yī)療服務(wù)，擴大職工就醫(yī)選擇權(quán)，使職工既可以選醫(yī)院，又可以選醫(yī)生，并由此促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。
而說到醫(yī)療保險與公費、勞保醫(yī)療的區(qū)別，則主要體現(xiàn)在四個方面：
一是改變過去國家承擔(dān)無限責(zé)任為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保險的轉(zhuǎn)變；二是將過去由國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費，改為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責(zé)任，體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；三是改變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌共濟，分散用人單位醫(yī)療風(fēng)險；四是實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保三方制約機制。有利于控制醫(yī)療費用過快增長，減少浪費，為職工提供優(yōu)質(zhì)、低廉的醫(yī)療服務(wù)。
6、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是什么？
根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改決定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。所有用人單位是指企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工（外籍員工除外）。在企業(yè)類別中，既包括國有企業(yè)也包括非國有企業(yè)，特別是“三資”企業(yè)和私營企業(yè)。
目前，考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和個體經(jīng)濟組織的特殊性和各地實際，國家沒有對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加職工基本醫(yī)療保險作出統(tǒng)一規(guī)定，而是由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和管理水平等實際情況作出決定。
國家要求城鎮(zhèn)所有用人單位和職工一律參加基本醫(yī)療保險，符合當前改革的總體需要：一是體現(xiàn)了社會保險的強制性，是國家規(guī)定的勞動者基本權(quán)益。原有的公費、勞保醫(yī)療制度僅覆蓋國有單位，對非國有經(jīng)濟單位職工不能提供基本醫(yī)療保障，不利于多種經(jīng)濟成份的共同發(fā)展；二是發(fā)揮社會互助共濟功能，均衡用人單位負擔(dān)，創(chuàng)造公平競爭的社會環(huán)境；三是有利于建立統(tǒng)一的勞動力市場，促進勞動者合理流動；四是有利于增強基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑和抵御風(fēng)險的能力。
7、為什么城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險原則上實行地級市統(tǒng)籌，也可以縣級統(tǒng)籌？
按照國務(wù)院醫(yī)改決定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險原則上以地級以上市為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。
對于鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。
國家之所以規(guī)定基本醫(yī)療保險原則上實行市級統(tǒng)籌，是在總結(jié)醫(yī)療保險制度改革試點經(jīng)驗，考慮地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平和現(xiàn)實管理水平的差異的基礎(chǔ)上確定的，是切合我國當前實際的。
目前，職工醫(yī)療保險制度改革剛剛起步，如果統(tǒng)籌層次過高，直接搞省級統(tǒng)籌，不僅無法避免由于地區(qū)間差異帶來的問題，而且目前的管理水平也難以適應(yīng)，條件顯然不成熟。但如果統(tǒng)籌層次過低，僅在縣（市）以下統(tǒng)籌，保險基金共濟能力較差，抗風(fēng)險能力也較弱，難以滿足參保人的醫(yī)療需求，也不利于社會勞動力的流動。
另外，考慮到一些地級市所轄縣（市）經(jīng)濟水平和醫(yī)療消費水平差異過大，在地級市范圍內(nèi)統(tǒng)籌困難較大，國務(wù)院醫(yī)改決定，允許少數(shù)地區(qū)，以縣（市）為醫(yī)療統(tǒng)籌單位。
8、單位和個人如何繳納基本醫(yī)療保險費？
根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改決定，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。
而如何繳納基本醫(yī)療保險費，首先必須了解基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。按照我省有關(guān)規(guī)定，在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項的月平均數(shù)。本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項月平均數(shù)超過上年度所在市職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上年度所在市職工月平均工資60%的，以上年度所在市職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職職工繳費基數(shù)之和。需要說明的是，醫(yī)療保險繳費基數(shù)的規(guī)定與我省養(yǎng)老保險繳費基數(shù)的規(guī)定是一致的。
那么，參加醫(yī)療保險的個人又是如何繳納基本醫(yī)療保險費呢？在職職工個人應(yīng)當按照其繳費基數(shù)的規(guī)定比例繳納基本醫(yī)療保險費，目前，全省各地醫(yī)療保險個人繳費基數(shù)為2%。在繳費的具體方式上，個人無須到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)去繳納，而是由單位從工資收入中代扣代繳。
9、為什么城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度要實行社會統(tǒng)籌基金與個人帳戶相結(jié)合？
按照國務(wù)院醫(yī)改決定，我國基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合，這是在總結(jié)借鑒國外社會保險和個人儲蓄性保險的利弊，并結(jié)合中國國情，而確立的一種有中國特色的醫(yī)療保險制度模式。統(tǒng)帳結(jié)合就是將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機地結(jié)合起來，實現(xiàn)“橫向”社會共濟保障與“縱向”個人自我保障的有機結(jié)合，既有利于發(fā)揮社會統(tǒng)籌共濟性的長處，也有利于發(fā)揮個人帳戶具有激勵作用和制約作用的優(yōu)點。
社會統(tǒng)籌體現(xiàn)了社會保險的一般原則，即“集眾人之財、調(diào)劑使用”，按照“大數(shù)法則”統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。對于醫(yī)療保險來說，統(tǒng)籌基金支付對象是參保的患者。
社會保險中的個人帳戶，則是以參保個人名義建立的保險帳戶，屬個人所有，由參保者個人按有關(guān)規(guī)定支配和使用。具體到醫(yī)療保險個人帳戶的資金來源：一是職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶；二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，一般按30%左右比例劃入個人帳戶；三是個人帳戶的利息等合法收入。醫(yī)療保險個人帳戶歸個人所有，限定用于按規(guī)定比例的醫(yī)療消費，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不能提取現(xiàn)金和挪作他用。
10、統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍是什么？
按照國務(wù)院醫(yī)改決定，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。同時確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。根據(jù)規(guī)定，統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下，醫(yī)療費用的個人負擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。
個人帳戶支付范圍：一是門診、急診的基本醫(yī)療費用；二是持處方到定點零售藥店購藥的費用；三是住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用，以及超過起付標準以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費用中，按比例應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，也可用于超最高限額的醫(yī)療費用。
統(tǒng)籌基金主要用于，參保人員住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用中，起付標準以上、最高支付限額以下的按比例應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用。當然，醫(yī)療費用還應(yīng)當符合基本醫(yī)療用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的有關(guān)規(guī)定。
11、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額和支付比例？
制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，目的在于限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金的起付標準就是通常所說的進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，假如這個“門檻”定為100元，那么，一個人發(fā)生100元以內(nèi)的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍，只有發(fā)生100元以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分醫(yī)療費用按比例支付。按照國務(wù)院醫(yī)改決定，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。
而最高支付限額是指統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費用上限，也就是統(tǒng)籌基金支付范圍的“封頂線”。 最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。
國務(wù)院醫(yī)改決定明確起付線和封頂線，對于統(tǒng)籌基金的收支平衡是必不可少的。對統(tǒng)籌基金來說，如果沒有起付線這個“門檻”，或者這個“門檻”定的過低，則會出現(xiàn)“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”等問題。而統(tǒng)籌基金最高支付限額以當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右“封頂”，主要是為了保證統(tǒng)籌基金能夠支付絕大多數(shù)職工的大額醫(yī)療費用，防止統(tǒng)籌基金超額支出。
12、如何健全基本醫(yī)療保險基金這個“保命錢”的管理和監(jiān)督機制？
醫(yī)療保險基金管理，關(guān)系到整個基本醫(yī)療保險制度的正常運轉(zhuǎn)和職工的切身利益，目前，政府有關(guān)部門在加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管、健全制度方面主要從以下五個方面入手：
一是將基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，�？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。作為政府推行的基本醫(yī)療保險，其基金必須有較完善的國家財政監(jiān)督和管理機制，而將基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，通過勞動保障部門、財政部門之間完善有效的相互制約機制，有利于保證基金的安全；同時醫(yī)療保險基金與基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險等基金管理的辦法相一致，有利于各項社會保險基金的統(tǒng)一管理。
二是建立健全社會保險經(jīng)辦機構(gòu)決算制度、財務(wù)會計制度和審計制度。
三是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不能從基金中提取，而是由各級財政預(yù)算解決。
四是各級勞動保障部門與財政部門要加強對基金的監(jiān)督管理，審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。
五是統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險的社會監(jiān)督。
通過上述措施，管好、用好基本醫(yī)療保險基金，為政府分憂，讓老百姓放心。
13、為什么要加強基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理？
國務(wù)院醫(yī)改決定第五條提出，加強醫(yī)療服務(wù)管理。應(yīng)該說，加強醫(yī)療服務(wù)管理，是加強基本醫(yī)療保險基金支出管理，保證基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和措施。一方面有利于參保人員獲得切實的基本醫(yī)療保障；另一方面有利于保證基本醫(yī)療保險基金的合理支出、有效使用，進而保證收支平衡。維護基本醫(yī)療保險制度的正常運轉(zhuǎn)。
對此，國家在加強醫(yī)療服務(wù)管理方面有明確的規(guī)定，一是確定基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標準。由國家勞動和社會保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標準和醫(yī)藥費用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相應(yīng)的管理辦法。
二是對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店實行定點管理。國家勞動和社會保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時，引入競爭機制，職工可選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也可持處方在定點藥店購藥。國家藥品監(jiān)督管理局會同有關(guān)部門制定定點藥店購藥事故處理辦法。
與此同時，配套推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，從醫(yī)藥衛(wèi)生制度上解決現(xiàn)有醫(yī)藥服務(wù)體制中存在的弊端，降低醫(yī)藥服務(wù)成本，提高醫(yī)藥資源利用率，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，保證醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。
14、什么是基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施？
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
對這一概念的理解要把握兩點：一是基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施必須是由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，非社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，則不屬于基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；二是基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施必須是診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施，其他一些非必需的如娛樂設(shè)施等則不屬于基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施。
基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括五大類：一是就診、轉(zhuǎn)診交通費、急救車費；二是空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；三是陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；四是膳食費；五是文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
之所以規(guī)定上述生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用不予支付，主要是考慮這些項目有的不是診斷、治療和護理過程中必需的。另外，由于各地生活環(huán)境差異很大，有的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費在北方的寒冷地區(qū)就屬必要。對這類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，則由各省勞動保障行政部門根據(jù)本地區(qū)實際予以規(guī)定。
15、制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，要重點做好哪些工作？
俗話說“有多少錢，辦多少事”，為保證基本醫(yī)療保險基金的合理支出、有效使用，使參保人員獲得切實的基本醫(yī)療保障，必須限定相關(guān)的服務(wù)范圍及標準，其中制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度順利實施，加強醫(yī)療保險基金支出管理的必要措施。
為保證基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準合理、有效，國家有關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》，要求各地重點做好兩方面的工作：
一是勞動保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準時，要充分征求財政、衛(wèi)生、物價、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見。物價部門在組織制定有關(guān)收費標準時，要充分征求勞動保障、財政、衛(wèi)生部門的意見。
二是要加強宣傳，使基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的有關(guān)規(guī)定深入人心，家喻戶曉，人人皆知，從而減少就醫(yī)時信息不對稱，強化參保人員的費用意識，促進醫(yī)、患、保三方制約機制的形成。
16、參保職工如何就醫(yī)、購藥，如何按規(guī)定支付醫(yī)療費用？
按照醫(yī)改規(guī)定，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出以上規(guī)定范圍的部分，基本醫(yī)療保險將不予支付。
第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，也就是屬于統(tǒng)籌基金起付標準以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止，這一段的費用個人也要按比例負擔(dān)部分醫(yī)療費用。而“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。
個人帳戶可以支付門診醫(yī)療費用，起付標準以下的醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人按比例支付的那部分醫(yī)療費用。個人帳戶也可以支付最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。
17、為什么允許參保人員就診時享有自主選擇醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的權(quán)利？
全國基本醫(yī)療保險制度改革之后，國家陸續(xù)出臺了一系列配套政策，其中為了保障參保人員就診時的權(quán)利，國家有關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》，意見指出，基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。其中規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費支付標準。在安排病房或門（急）診留觀床位時，應(yīng)將所安排的床位收費標準告知參保人員或其家屬。參保人員可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構(gòu)必須把參保人員安排在超標準病房時，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。
國家之所以這樣規(guī)定，一是有利于在信息不對稱，患者處于被動地位的情況下，保護參保者合理選擇醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的權(quán)利不受侵害；二是有利于促進醫(yī)患雙方相互制約，從而規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療費用，減輕醫(yī)療保險基金和個人的負擔(dān)。
18、為什么要堅持“三改并舉”，同步推進醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通體制的改革？
為了加快推進醫(yī)療保險制度改革，國務(wù)院做出了全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決定，要求“三改并舉、三位一體”推進改革，從而實現(xiàn)用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足城鎮(zhèn)廣大職工群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。
國家之所以提出“三改并舉、三位一體”的改革思路，是因為醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革密切相關(guān)，不可能單項突進。醫(yī)療保險制度改革的效應(yīng)和職工基本醫(yī)療需求的實現(xiàn)，最終要通過獲得醫(yī)療服務(wù)來實現(xiàn)。打個比方，如果把醫(yī)療保險籌資比作“蓄水池”，醫(yī)療服務(wù)支出就是“水龍頭”。如果“水龍頭”開關(guān)沒有節(jié)制，籌多少錢也不夠花。這不單單是哪個醫(yī)院哪個醫(yī)生的問題，是整個醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生體制的問題。但在過去的醫(yī)療制度下解決不了這個問題。
同時，醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和市場規(guī)范既是一個動力，也是保障。原來不合理的醫(yī)療消費，短期內(nèi)會刺激醫(yī)療機構(gòu)的收入，但也是一種竭澤而漁的做法。隨著醫(yī)療服務(wù)的市場化，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展要更多地依靠醫(yī)療保險的市場需求和資金支撐。因此，醫(yī)療保險、醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)與流通，在根本利益上是一致的，在三者關(guān)系上是相輔相成的，在改革中必須同步推進，協(xié)同配套。進而避免制度間的沖突和政策、管理上的脫節(jié)，這也是加快建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要條件和難得機遇。
19、為什么要保持離休干部、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，及如何管理？
我們大家都知道，離休人員、老紅軍為新中國的建立立下了汗馬功勞，是建國功臣，新中國成立后，又為我國社會主義建設(shè)作出了貢獻，目前他們年事已高，大多數(shù)人疾病纏身。
二等乙級以上革命傷殘軍人，是指在保衛(wèi)國防安全、參加抗災(zāi)搶險和社會主義建設(shè)中負傷，傷殘等級在二等乙級以上的軍人，他們大多生活不能自理或基本自理，由于身體的傷殘以及引發(fā)的疾病，造成醫(yī)療負擔(dān)較重。
對于離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人，解決他們的生活和醫(yī)療問題是政府必須承擔(dān)的責(zé)任。因此，國務(wù)院醫(yī)改決定第六條規(guī)定，離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
上述規(guī)定，充分體現(xiàn)了黨和政府對離休干部、老紅軍以及二等乙級以上革命傷殘軍人的關(guān)心。在具體管理環(huán)節(jié)上，為了保證離休人員、老紅軍醫(yī)療經(jīng)費有穩(wěn)定的來源，既保障他們的醫(yī)療待遇，又控制不必要的醫(yī)療費用支出，減少浪費，國務(wù)院要求各省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定相應(yīng)的管理辦法，�？顚Ｓ�、統(tǒng)一管理。
20、為什么國家對公務(wù)員要實行醫(yī)療補助？
按照國務(wù)院醫(yī)改決定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。對此，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了勞動保障部和財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見，要求在國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險的同時，根據(jù)原公費醫(yī)療實際支出和基本醫(yī)療保險籌資水平籌集醫(yī)療補助經(jīng)費，列入財政預(yù)算，專門用于補助公務(wù)員的醫(yī)療費用，包括封頂以上醫(yī)療費用、個人自付醫(yī)療費用超過一定數(shù)額以上的費用和醫(yī)療照顧對象的原醫(yī)療照顧費用。當然個人也要適當負擔(dān)部分費用。享受公務(wù)員醫(yī)療補助的范圍基本上是原享受公費醫(yī)療待遇的人員。
國家對公務(wù)員實行醫(yī)療補助，是借鑒了國際上的通行做法，更重要的是考慮到我國國家公務(wù)員的工作性質(zhì)和特點。國家公務(wù)員是保證國家公務(wù)正常運轉(zhuǎn)，研究制定國家政策并監(jiān)督國家政策貫徹實施的一支特殊隊伍，必須保證隊伍穩(wěn)定，高效廉潔，他們的健康問題直接關(guān)系到國家機關(guān)的運行效率。同時，在我國現(xiàn)實國情下，國家公務(wù)員的收入水平還不能提高到應(yīng)有的水平，對醫(yī)療費用的負擔(dān)能力有限。因此，為了保證國家公務(wù)員的健康水平和國家機關(guān)的勤政廉政，保證國家公務(wù)員醫(yī)療待遇水平不下降，規(guī)定對公務(wù)員實行醫(yī)療補助。
21、基本醫(yī)療保險制度對退休人員有哪些方面的照顧？
國務(wù)院醫(yī)改決定充分考慮了退休人員的實際情況，對退休人員的醫(yī)療待遇實行特殊照顧政策。一是退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費；二是對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當照顧。
之所以規(guī)定退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，主要有三個方面的考慮，一是由社會醫(yī)療保險的性質(zhì)決定的，社會醫(yī)療保險要體現(xiàn)互助共濟，健康人幫助生病的人，退休職工一般患病較多，是需要社會照顧的弱勢人群；二是為了均衡企業(yè)負擔(dān)，為企業(yè)提供公平競爭的機會，參與市場競爭；三是考慮到退休人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會作出了貢獻，退休后收入低，特別是現(xiàn)在已經(jīng)退休的職工，沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療負擔(dān)較重。因此，國務(wù)院醫(yī)改決定除規(guī)定退休職工個人不繳納醫(yī)療保險費外，還規(guī)定在單位繳費劃入個人帳戶的金額和個人負擔(dān)醫(yī)療費用的比例方面給予照顧。
22、為什么在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，要發(fā)揮補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的作用？
“多層保障”是為了解決醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用，滿足不同層次的醫(yī)療需求，在建立基本醫(yī)療保險的同時，同步建立和發(fā)展多種形式的補充醫(yī)療保險，逐步建立多層次的醫(yī)療保障體系。國務(wù)院醫(yī)改決定提出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
國家這樣規(guī)定，主要基于幾個方面的考慮，一是因為基本醫(yī)療保險不能通包通攬，而要保障絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療需求，國家只能確定一個基本保障的醫(yī)療保險制度。另一方面，為了鼓勵競爭，滿足有不同支付能力的社會群體客觀存在的不同層次的醫(yī)療消費需求，也需要鼓勵發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。
同時，建立多層次醫(yī)療保障體系，不僅是國外發(fā)展社會保險的成功經(jīng)驗和一貫做法，也是我國在社會主義初級階段建立市場經(jīng)濟體制的需要。通過逐步發(fā)展和完善以基本醫(yī)療保險制度為主體的多層次醫(yī)療保險體系，從而切實保障勞動者不同層次的醫(yī)療需求，逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，進而實現(xiàn)全民醫(yī)療保險，也有利于調(diào)節(jié)社會公平，引導(dǎo)健康儲蓄和消費。
23、如何保障失業(yè)職工的醫(yī)療待遇？
黨中央、國務(wù)院一直非常重視和關(guān)心失業(yè)職工的生活問題，明確要求各級黨委和政府采取積極措施，切實保障失業(yè)職工的基本生活和基本醫(yī)療。
我省勞動和社會保障部門根據(jù)《中共廣東省委、廣東省人民政府關(guān)于解決特困群眾“四難”問題的意見》，下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)特困職工參加基本醫(yī)療保險的意見》，針對下崗、失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險提出了具體意見。其中規(guī)定國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按屬地原則參加所在地統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇；原由用人單位繳納的醫(yī)療保險費改由失業(yè)保險基金負擔(dān)，原由失業(yè)保險基金支付的醫(yī)療費和住院醫(yī)療費補貼相應(yīng)取消。
上述政策可以有效減輕失業(yè)職工個人負擔(dān)，確保了失業(yè)職工的基本醫(yī)療待遇。
24、如何做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施工作？
醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。國務(wù)院要求各級政府要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各界都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的任務(wù)、原則和要求，結(jié)合本地實際，精心組織，保證新舊制度的平穩(wěn)過渡。
同時，各用人單位也應(yīng)組織員工認真學(xué)習(xí)醫(yī)改規(guī)定及有關(guān)配套文件，增強法制觀念，按規(guī)定積極參加基本醫(yī)療保險，按時足額繳納醫(yī)療保險費用。廣大職工和退休人員也應(yīng)學(xué)習(xí)和了解基本醫(yī)療保險的主要政策，自覺執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定。目前，我省參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)達1300萬人，全省僅4個縣未啟動基本醫(yī)療保險。
